执业药师报名表
姓    名 性    别 民    族 出生年月
政治面貌 学    历 所学专业 毕业时间
毕业学校 工作时间 职    称
身份证号 联系电话
通讯地址 邮政编码
培训专业 培训课程
西药 药事管理与法规药学综合知识与技能药学专业知识(一)药学专业知识(二)
中药 药事管理与法规 中药学综合知识与技能中药学专业知识(一)中药学专业知识(二)
说明:1、本表是记载学员培训报名基本情况的主要依据,请学员认真填写。
2、学员自己选择所参加的培训项目和课程,并在对应的方框前打“√”。